21 grudnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Reumatologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Dna moczanowa

Poleć:
Udostępnij:
lek. Zofia Guła, dr med. Mariusz Korkosz
Dna moczanowa
Fot. Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne, Kraków 2011

Co to jest dna moczanowa i jakie są jej przyczyny?

Dna moczanowa spowodowana jest odkładaniem w tkankach kryształów moczanu sodu. Najczęściej zajmuje stawy, co zazwyczaj objawia się atakami bardzo silnego bólu, obrzękiem i ograniczeniem ruchomości zajętego stawu. W zaawansowanej postaci choroby dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu ruchu i niesprawności, a także do zajęcia innych narządów (uszkodzenia nerek, kamicy moczowej, tworzenia guzków dnawych w tkankach miękkich).

Dnie moczanowej często towarzyszą inne choroby cywilizacyjne, takie jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, otyłość, cukrzyca i zaburzenia lipidowe (zobacz: Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa, Otyłość, Cukrzyca).

Odkładanie kryształów moczanu sodu wynika ze zwiększonego stężenia kwasu moczowego (hiperurykemii), będącego skutkiem jego nadmiernej produkcji lub zmniejszonego wydalania z organizmu. Sama hiperurykemia nie jest jeszcze chorobą – dna moczanowa rozwija się tylko u co piątej osoby ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego, choć nie wyjaśniono dotychczas, dlaczego tak jest.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu dny moczanowej

  • Uwarunkowania genetycznie, powodujące zaburzenia w metabolizmie kwasu moczowego
  • Płeć męska – mężczyźni chorują 7 razy częściej niż kobiety
  • Wiek – bardzo rzadko chorują osoby poniżej 30. roku życia; u kobiet dna występuje niemal wyłącznie po menopauzie
  • Dieta – spożywanie produktów bogatych w puryny, z których powstaje kwas moczowy (m.in. mięso, podroby, owoce morza)
  • Nadużywanie alkoholu (zwłaszcza piwa i silnych alkoholi; wino nie zwiększa ryzyka wystąpienia dny moczanowej)
  • Nadwaga, otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, czyli choroby cywilizacyjne, które często występują razem jako tzw. zespół metaboliczny i znacznie zwiększają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
  • Leki – niektóre leki zwiększają stężenie kwasu moczowego: kwas acetylosalicylowy (aspiryna; w dawkach <2 g/d), leki moczopędne, cyklosporyna
  • Niedawny uraz lub operacja
  • Odwodnienie
  • Zakażenie
  • Inne ciężkie choroby (np. nowotwory)
  • Stan po przeszczepieniu narządów

Jak często występuje dna moczanowa?

Dna moczanowa występuje u 1–2% ludzi, głównie mężczyzn w średnim i starszym wieku, u których jest to najczęstsza postać zapalenia stawów (dotyka 7% mężczyzn po 65. rż.). Rzadziej chorują kobiety, u których choroba rozwija się prawie wyłącznie po menopauzie. Częstość występowania dny moczanowej zwiększa się wraz z dostatnim życiem, co wiąże się z dietą sprzyjającą hiperurykemii, otyłością i innymi chorobami cywilizacyjnymi.

Jak się objawia dna moczanowa?

W dnie moczanowej wyróżnia się następujące etapy:

  • okres bezobjawowej hiperurykemii
  • ostre napady zapalenia stawów
  • okresy międzynapadowe
  • dnę przewlekłą (zaawansowaną).

Choroba najczęściej rozpoczyna się atakiem zapalenia pojedynczego stawu – typowo jest to staw podstawy palucha (czyli znana powszechnie „podagra”), ale mogą to być również inne stawy stopy, staw kolanowy, barkowy, stawy palców rąk i sporadycznie inne stawy. Bardzo silny ból stawu pojawia się najczęściej w nocy i osiąga największe nasilenie w ciągu kilkunastu godzin, stając się trudnym do zniesienia. Zajęty staw jest obrzęknięty, skóra nad nim zaczerwieniona i gorąca, następuje złuszczanie naskórka. Często występują również: gorączka, dreszcze i uczucie ogólnego rozbicia.

Dolegliwości stopniowo mijają w ciągu kilku dni do dwóch tygodni (nawet nieleczone). Chociaż z reguły zapalenie dotyczy jednego stawu, może też wystąpić zapalenie kilku stawów w tym samym czasie lub dolegliwości „przenoszą się” z jednego stawu na kolejny. Po pierwszym ataku dny następuje okres wycofania objawów choroby. Jeśli nie wdroży się odpowiedniego postępowania, występują kolejne ataki, które stają się coraz częstsze i zajmują kolejne stawy.

Dna przewlekła

Po kilkunastu latach dna moczanowa z reguły przechodzi w fazę przewlekłą, w której objawy choroby, zazwyczaj o dużo mniejszym nasileniu, występują stale. Odkładające się w stawach złogi kryształów moczanu sodu powodują niszczenie chrząstki i nasad kostnych (tworzą się nadżerki), a także otaczających ścięgien i więzadeł, co prowadzi do zniekształceń stawów i niesprawności.

Złogi kryształów powstają również w innych miejscach organizmu, formując tzw. guzki dnawe (łac. tophi; czasem ich wielkość osiąga rozmiary kurzego jaja). Na skórze pojawiają się najczęściej na małżowinach usznych i w okolicy stawów stóp i rąk. Czasami z ich wnętrza wydobywa się biała substancja przypominająca konsystencją mokrą kredę; niekiedy dochodzi do ich bolesnego zapalenia. Guzki dnawe pojawiają się również w narządach wewnętrznych (niekiedy wymagają różnicowania z innymi chorobami). Mogą być na tyle duże, że uciskają okoliczne nerwy, wywołując m.in. zespół cieśni kanału nadgarstka, dlatego czasami konieczne jest ich operacyjne usunięcie.

W dnie zaawansowanej dochodzi do uszkodzenia różnych narządów wewnętrznych – głównie choroby nerek i kamicy moczowej. Na tym etapie u większości pacjentów występują również inne choroby: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe (zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i triglicerydów) oraz otyłość. Prowadzą one do przyspieszonego rozwoju miażdżycy i wystąpienia groźnych dla życia powikłań, takich jak zawał serca i udar mózgu.

Zobacz także: Kamica moczowa, Nadciśnienie tętnicze, Choroba wieńcowa

Co robić w przypadku wystąpienia objawów dny?

W przypadku ostrego napadu zapalenia stawów konieczny jest pilny kontakt z lekarzem, który oceni, czy przyczyną dolegliwości jest dna moczanowa (podobne objawy mogą występować w przebiegu innych chorób, np. w zakażeniu stawu) i zastosuje odpowiednie leczenie. Pacjenci z dną moczanową powinni pozostawać pod stałą opieką reumatologa.

Ulgę mogą przynieść okłady z lodu, zaleca się również unieruchomienie zajętego stawu (po ustąpieniu ostrych objawów należy wrócić do normalnej aktywności i ćwiczeń usprawniających).

W leczeniu ostrego napadu dny stosuje się m.in. kolchicynę, niesteroidowe leki przeciwzapalne (niektóre dostępne są bez recepty) i glikokortykosteroidy (również dostawowo). Bardzo ważne jest szybkie potwierdzenie rozpoznania oraz walka z czynnikami sprzyjającymi dnie moczanowej, aby zapobiec jej dalszemu postępowi.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Konieczne jest różnicowanie dny moczanowej z innymi chorobami stawów. Kluczowe są informacje dotyczące czynników ryzyka choroby i jej przebiegu (patrz: wyżej). Lekarz będzie szukał cech zapalenia stawów (takich jak ból, obrzęk, wysięk, zaczerwienienie, ograniczenie ruchu w stawie) oraz guzków dnawych.

W przypadku podejrzenia dny należy kilka razy oznaczyć stężenie kwasu moczowego we krwi (z reguły jest znacznie zwiększone) oraz dobową utratę kwasu moczowego z moczem. Trzeba jednak pamiętać, że w trakcie ostrego napadu dny stężenie kwasu moczowego może być prawidłowe.

Dna moczanowa, kryształy moczanu sodowego
Ryc. Kryształy moczanu sodowego
Źródło: Szczeklik A. (red.): Choroby wewnętrzne. Wyd. 3. Kraków 2011

Badaniem jednoznacznie potwierdzającym rozpoznanie dny moczanowej jest ocena płynu stawowego pod mikroskopem i stwierdzenie w nim kryształów moczanu sodu. W tym celu konieczne jest pobranie płynu stawowego poprzez nakłucie zajętego stawu (często połączone z podaniem do niego leku przeciwzapalnego). Badanie płynu stawowego umożliwia odróżnienie dny moczanowej od tzw. dny rzekomej, w której dochodzi do odkładania w stawach innego rodzaju kryształów, a także pozwala wykluczyć zakażenie bakteryjne, które może towarzyszyć dnie.

Jak już wspomniano, u niektórych pacjentów (w młodym wieku lub w przypadku współistniejącej kamicy moczowej) należy również ocenić ilość kwasu moczowego wydalanego z moczem w ciągu doby. Oprócz badań laboratoryjnych wykonuje się zdjęcia rentgenowskie, na których szuka się nadżerek, zwężenia szczeliny stawowej i guzków dnawych, jednak zmiany te pojawiają się dopiero w późniejszym okresie. Pomocnym badaniem jest także USG stawów.

Dnę moczanową należy niekiedy różnicować z innymi chorobami zapalnymi stawów, takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów – wykonuje się wówczas badania w kierunku tych chorób.

Ważne

Rozpoznanie dny moczanowej jest wskazaniem do poszukiwania zaburzeń, które często jej towarzyszą – konieczny jest pomiar masy ciała i ciśnienia tętniczego, oznaczenie stężenia glukozy oraz lipidów, oznaczenie parametrów nerkowych i badanie ogólne moczu.

Jakie są sposoby leczenia?

Zmiana stylu życia

W leczeniu dny moczanowej kluczową rolę odgrywa zmiana stylu życia, często wystarczająca do utrzymania prawidłowego stężenia kwasu moczowego i zapobieżenia napadom.

Najważniejsze zalecenia to:

  • utrzymanie prawidłowej masy ciała
  • właściwa dieta – należy unikać pokarmów zwiększających stężenie kwasu moczowego, przede wszystkim mięsa, podrobów, owoców morza, a także produktów zawierających fruktozę (np. słodkich napojów); korzystne jest spożywanie warzyw, chudego nabiału, orzechów, oraz uzupełnianie witaminy C (czytaj także: Dieta dla osób chorych na dnę moczanową)
  • ograniczenie spożycia alkoholu (zwłaszcza piwa i mocnych alkoholi)
  • zaprzestanie palenia tytoniu
  • dbanie o kondycję fizyczną
  • prawidłowa kontrola ciśnienia tętniczego oraz stężenia glukozy i lipidów
  • odpowiednie nawodnienie organizmu, zwłaszcza jeśli występuje kamica moczowa (wypijanie co najmniej 2 l płynu w ciągu doby).

Leczenie farmakologiczne dny moczanowej

Leczenie farmakologiczne dny moczanowej zależy od tego, z którą fazą choroby mamy do czynienia.

Bezobjawowa hiperurykemia

Oprócz zmian w stylu życia leczenie nie jest konieczne, z wyjątkiem bardzo dużego stężenia kwasu moczowego oraz pewnych szczególnych sytuacji (np. choroba nowotworowa).

Ostry napad dny moczanowej

Celem leczenia jest jak najszybsze zwalczenie bólu i innych objawów zapalenia stawu. Najczęściej stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz kolchicynę. Zaletą kolchicyny jest jej szybkie działanie, wadą natomiast często występujące działania niepożądane (najczęściej nudności, wymioty i biegunka). Istnieje wiele przeciwwskazań do stosowania tego leku, m.in. nie można go stosować w przypadku współistniejącego zakażenia. Skuteczną i bezpieczną metodą leczenia jest podanie leku przeciwzapalnego (glikokortykosteroidu) bezpośrednio do wnętrza stawu, często poprzedzone pobraniem płynu stawowego w celu potwierdzenia rozpoznania oraz wykluczenia zakażenia stawu. Leczenie ostrego napadu dny trwa z reguły 1–2 tygodni.

Ważne

W trakcie ostrego napadu dny moczanowej nie należy rozpoczynać leczenia zmniejszającego stężenie kwasu moczowego (allopurynolem – patrz: niżej), gdyż paradoksalnie może to wywołać nasilenie objawów – wahania w stężeniu kwasu moczowego „uruchamiają” złogi kryształów moczanu sodu. Natomiast w trakcie kolejnego napadu należy kontynuować dotychczasowe leczenie ustaloną dawką leku.


Okres międzynapadowy

Celem leczenia jest zapobieżenie napadom poprzez utrzymanie małego stężenia kwasu moczowego. Oprócz zmian w stylu życia czasami konieczne jest zastosowanie leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego we krwi (patrz: dalej). Ponieważ leki te mogą na początku stosowania wywoływać napad dny, razem z nimi podaje się małe dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub kolchicyny.

Dna przewlekła

Celem leczenia jest zahamowanie postępu choroby oraz leczenie jej powikłań. Najczęściej stosowanym lekiem jest allopurynol, który hamuje produkcję kwasu moczowego; podobnie działa jego nowszy odpowiednik – febuksostat. Inne leki (np. probenecyd, niedostępny w Polsce) działają poprzez zwiększenie wydalania kwasu moczowego z moczem. Leki te można stosować u osób z prawidłową czynnością nerek, u których nie stwierdzono kamicy nerkowej. Fenofibrat (lek stosowany w leczeniu zaburzeń lipidowych) i losartan (lek obniżający ciśnienie krwi) również zwiększają wydalanie kwasu moczowego i są przydatne u pacjentów, u których współistnieją te choroby. W trakcie leczenia konieczna jest okresowa kontrola stężenia kwasu moczowego we krwi. Niezwykle istotne jest szybkie rozpoznanie i leczenie chorób towarzyszących dnie moczanowej, takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej i węglowodanowej, choroby nerek, kamica moczowa.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie dny moczanowej?

Wczesne rozpoznanie dny moczanowej i jej właściwe leczenie powoduje ustąpienie objawów choroby i pozwala na normalne funkcjonowanie. Jeśli wyeliminuje się czynniki ryzyka dny (takie jak otyłość, zła dieta, nadużywanie alkoholu, palenie), często nie ma konieczności przewlekłego zażywania leków. Niestety nieleczona choroba ma postępujący przebieg i z czasem może doprowadzić do niesprawności.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Po ustąpieniu napadu dny moczanowej należy przede wszystkim prowadzić zdrowy tryb życia (najważniejsze zalecenia wymieniono w punkcie: Jakie są sposoby leczenia?). Jeśli usunięto przyczynę hiperurykemii (np. otyłość czy błędy dietetyczne) i nie stwierdza się objawów choroby, to nie ma konieczności monitorowania stężenia kwasu moczowego. Wskazana jest kontrola masy ciała i ciśnienia tętniczego, a także okresowe oznaczenia stężenia glukozy i lipidów.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Najlepszym sposobem na uniknięcie dny moczanowej jest utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz zmniejszenie spożycia mięsa i alkoholu. W miarę możliwości nie należy stosować leków zwiększających stężenie kwasu moczowego (np. diuretyków).

Poleć:
Udostępnij:

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
reumatolog
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
reumatologia
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują