25 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Reumatologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Łuszczycowe zapalenie stawów

lek. Zofia Guła, dr med. Mariusz Korkosz
Łuszczycowe zapalenie stawów

Co to jest łuszczycowe zapalenie stawów i jakie są jego przyczyny?

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) jest chorobą manifestującą się przewlekłym zapaleniem stawów i łuszczycą skóry. Czasami zajmuje inne partie ciała, m.in. oczy i serce, może również prowadzić do przyspieszonego rozwoju miażdżycy i jej powikłań. Choroba może mieć bardzo różnorodny przebieg – od postaci łagodnych (wstępujących najczęściej) do ciężkich, prowadzących do zniszczenia stawów i niesprawności. W ostatnich latach dokonano znacznego postępu w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów, dzięki czemu można łatwiej kontrolować objawy choroby i hamować jej postęp.

Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów

Dokładna przyczyna choroby nie jest znana. Prawdopodobnie u osób z predyspozycją genetyczną do wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów nieprawidłowy proces zapalny zostaje uruchomiony przez dodatkowy bodziec. Najważniejsze poznane dotychczas czynniki ryzyka to:

  • podatność genetyczna: choroba znacznie częściej występuje w rodzinie – niemal połowa pacjentów ma bliskiego krewnego chorego na łuszczycę lub łuszczycowe zapalenie stawów; odnaleziono szereg czynników genetycznych zwiększających ryzyko jej wystąpienia (m.in. antygen HLA-B27)
  • zakażenia wirusowe i bakteryjne, urazy mechaniczne, znaczny stres: wszystkie te czynniki u podatnych osób inicjują nieprawidłową odpowiedź układu immunologicznego,
  • leki (m.in. sole litu, beta-blokery, leki przeciwmalaryczne) i inne substancje chemiczne.

Jak często występuje łuszczycowe zapalenie stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów występuje u około 1/3 chorych na łuszczycę, na którą z kolei choruje 2% populacji (jest więc chorobą dość często występującą). Zaczyna się najczęściej pomiędzy 30. a 50. rokiem życia (chociaż mogą zachorować również osoby młodsze lub starsze). Równie często chorują mężczyźni i kobiety, choć choroba ma u nich inny przebieg.

Jak się objawia łuszczycowe zapalenie stawów?

Łuszczycowe zapalenie stawów ma różnorodny przebieg, w zależności od stopnia zajęcia układu ruchu i innych narządów. Może się manifestować tylko w jednej lokalizacji (np. jako nawracające zapalenie palca) lub zajmować wiele stawów. Najczęściej objawy pojawiają się u osób z już rozpoznaną łuszczycą lub równocześnie ze zmianami skórnymi. Zdarza się jednak, że łuszczycowe zapalenie stawów rozpoczyna się u osób bez skórnych objawów łuszczycy, co stanowi niekiedy problem przy ustalaniu rozpoznania.

Choroba ma zazwyczaj zmienny przebieg, z okresami zaostrzeń, po których objawy ustępują (całkowicie lub częściowo). Dużej aktywności choroby towarzyszą zwykle objawy „ogólne”, takie jak zmęczenie, uczucie rozbicia, wzrost temperatury ciała.

Charakterystyczne objawy łuszczycowego zapalenia stawów w obrębie narządu ruchu to:

  • ból, sztywność i obrzęk stawów z ograniczeniem ich ruchomości; objawy zapalenia dotyczą również przylegających struktur, takich jak ścięgna i kaletki maziowe,
  • zapalenie przyczepów ścięgnistych (czyli miejsc przyczepu do kości ścięgien, więzadeł lub torebek stawowych) – jest to bardzo charakterystyczny objaw łuszczycowego zapalenia stawów i innych chorób z grupy tzw. spondyloartropatii seronegatywnych; objawia się bólem i tkliwością takich miejsc, jak pięty, połączenie żeber z mostkiem i kręgosłup, ale może dotyczyć również wielu innych lokalizacji,
  • zapalenie palca: choroba atakuje wszystkie struktury palca (stawy, ścięgna, tkankę podskórną), co daje charakterystyczny objaw „palca kiełbaskowatego”; zajęty palec jest w całości poszerzony, bolesny i odstaje od innych palców, może wystąpić również zaczerwienienie skóry,
  • deformacje stawów: występują głównie w postaci okaleczającej (u ok. 5% chorych); najbardziej charakterystyczne dla łuszczycowego zapalenia stawów są tzw. palce teleskopowe, czyli skrócenie palców w wyniku zniszczenia kości
  • dna moczanowa: może towarzyszyć łuszczycowemu zapaleniu stawów, zwłaszcza przy rozległych zmianach skórnych powodujących zwiększenie stężenia kwasu moczowego; napad dny moczanowej może być trudny do odróżnienia od zaostrzenia łuszczycowego zapalenia stawów (rozpoznanie ułatwia nakłucie stawu i pobranie z niego płynu do badania).

Wyróżnia się pięć głównych postaci łuszczycowego zapalenia stawów (dwie pierwsze stanowią większość przypadków):


Ryc. 1. Łuszczycowe zapalenie stawów: zmiany łuszczycowe na skórze grzbietu obu rąk, palec pierwszy ręki prawej "teleskopowy", charakterystyczne zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych obu rąk, podwichnięcie dystalnego paliczka palca trzeciego ręki lewej, palece drugi ręki prawej "kiełbaskowaty"
  • niesymetryczne zapalenie kilku stawów: dotyczy różnych miejsc po obydwu stronach ciała, przy czym zajętych jest zazwyczaj mniej niż 5 stawów; na początku najczęściej są to stawy rąk i stóp (często pod postacią „palców kiełbaskowatych”),
  • symetryczne zapalenie wielu stawów: w postaci tej zajęte są nadgarstki, stawy rąk i stóp, stawy skokowe; postać ta wymaga odróżnienia od reumatoidalnego zapalenia stawów; częściej występuje u kobiet,
  • zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych (czyli końcowych stawów palców rąk i stóp): występuje u 5–10% osób z łuszczycowym zapaleniem stawów, częściej u mężczyzn,
  • postać osiowa (5% przypadków): choroba atakuje stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe (łączące kręgosłup z miednicą); częściej dotyka mężczyzn; charakterystycznymi objawami są ból i sztywność kręgosłupa (dolegliwości najbardziej nasilone są w nocy i nad ranem, ulgę przynosi rozruszanie się),
  • postać okaleczająca: dotyczy około 5% osób; powoduje znaczne zniszczenie i deformacje stawów (jak np. palce teleskopowe).

Czasami u danej osoby nie można wyodrębnić jednej postaci choroby, różne postaci choroby mogą się również na siebie nakładać.

Inne objawy łuszczycowego zapalenia stawów:

  • skóra – łuszczycowe zapalenie stawów zazwyczaj występuje razem z łuszczycą skóry (czasami zmiany skórne pojawiają się później lub są niewielkie); charakterystyczne są czerwone grudki ze zrogowaciałą powierzchnią przypominającą srebrne łuski; zmiany mogą być małe lub zajmować większość powierzchni skóry, najczęściej głowy, okolicy łokci i kolan, pępka i okolicy pośladków; ciężkość zmian skórnych nie odpowiada zwykle ciężkości zapalenia stawów
  • paznokcie – zajęcie paznokci występuje u 80% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (czterokrotnie częściej niż w samej łuszczycy); charakterystyczne zmiany to „objaw naparstka” (czyli punkcikowate zagłębienia jak od ukłucia szpilki), poprzeczne lub podłużne rowkowanie, żółte plamy przypominające „plamy oleju” (spowodowane nadmiernym rogowaceniem skóry pod paznokciem), a także złuszczanie się paznokcia; zajęcie paznokci może być jedynym objawem łuszczycy, dlatego należy na nie zwrócić szczególną uwagę
  • oczy – do ich zajęcia dochodzi u około 1/3 osób z łuszczycowym zapaleniem stawów; najczęściej występuje zapalenie spojówek, rzadziej dochodzi do zapalenia błony naczyniowej oka, manifestującego się bólem i zaczerwienieniem gałki ocznej oraz zaburzeniami widzenia – nieleczone zapalenie naczyniówki oka może doprowadzić do poważnych powikłań
  • miażdżyca – jej przyspieszony rozwój w łuszczycowym zapaleniu stawów wynika z przewlekłego stanu zapalnego; powikłania miażdżycy (m.in. zawał serca, udar mózgu, miażdżyca tętnic krezkowych) są groźne dla życia, dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie walki z jej rozwojem
  • serce – rzadko występuje uszkodzenie zastawek serca (najczęściej niedomykalność zastawki aortalnej lub mitralnej), zapalenie aorty lub zaburzenia w przewodzeniu bodźców sercowych; chorzy na łuszczycowe zapalenie stawów powinni być również pod opieką kardiologa, zwłaszcza jeśli wystąpią takie objawy, jak ból w klatce piersiowej, duszność, osłabienie kondycji fizycznej czy omdlenia.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Chorujący na łuszczycę powinien poinformować swojego lekarza, jeśli wystąpią u niego dolegliwości ze strony narządu ruchu – mogą być one pierwszym objawem ŁZS. Ból i obrzęk stawów wymagają konsultacji z reumatologiem, aby jak najwcześniej ustalić rozpoznanie i zastosować skuteczne leczenie.

W przebiegu ŁZS niektóre sytuacje wymagają pilnego kontaktu z lekarzem. Do lekarza należy się zgłosić m.in. jeśli:

  • objawy się pogarszają lub nie ustępują mimo leczenia – często konieczne jest zwiększenie dawki leków lub zastosowanie innych preparatów, aby jak najszybciej stłumić aktywność choroby,
  • wystąpią ból i zaczerwienienie oka, problemy z widzeniem – mogą to być objawy zapalenia błony naczyniowej oka wymagającego natychmiastowego leczenia okulistycznego,
  • chory niedawno przeszedł punkcję stawu, po której wystąpiło znaczne nasilenie bólu, obrzęk i wzmożone ocieplenie stawu lub gorączka – mogą to być objawy zakażenia stawu wymagające szybkiego leczenia; bólem stawu, który mija w ciągu doby po wykonaniu punkcji, nie należy się niepokoić (przez ten czas trzeba unikać obciążania stawu).

Łuszczycowe zapalenie stawów a ciąża

Niezwykle ważne jest również poinformowanie lekarza o planowanej ciąży (dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn). Łuszczycowe zapalenie stawów nie jest przeciwwskazaniem do posiadania potomstwa, ciążę należy jednak zaplanować, aby dostatecznie wcześnie zmodyfikować leczenie, gdyż większość leków może uszkadzać płód.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Lekarz najczęściej rozpoznaje łuszczycowe zapalenie stawów, gdy objawy zapalenia stawów wystąpią u pacjenta chorującego na łuszczycę. Jeśli nie ma zmian skórnych, kluczowe są informacje dotyczące występowania łuszczycy w rodzinie lub w przeszłości u pacjenta. Bardzo ważne są takie objawy choroby, jak zmiany na paznokciach, zapalenie przyczepów ścięgnistych, „palce kiełbaskowate” czy zapalenie oka – pomagają one odróżnić łuszczycowe zapalenie stawów od innych zapaleń stawów.

W badaniach laboratoryjnych poszukuje się zwiększonego OB i CRP (świadczących o stanie zapalnym), chociaż u części pacjentów są one prawidłowe. Często wykonuje się inne badania reumatologiczne, takie jak czynnik reumatoidalny (w ŁZS jest z reguły nieobecny, co pomaga w różnicowaniu z innymi zapaleniami stawów) i antygen HLA B27 (często występujący w grupie chorób, do których należy ŁZS, tzw. spondyloartropatii seronegatywnych). Należy również wykonać zdjęcia radiologiczne zajętych stawów (najczęściej rąk i stóp).

U pacjentów z podejrzeniem postaci osiowej wykonuje się badania obrazowe kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych (zdjęcia radiologiczne lub rezonans magnetyczny). W rozpoznawaniu choroby pomocne jest również badanie ultrasonograficzne, które pozwala na stwierdzenie cech zapalenia w obrębie stawów oraz przyczepów ścięgnistych. U pacjentów z objawami zapalenia spojówek lub naczyniówki oka konieczne jest badanie okulistyczne.

Jakie są sposoby leczenia?

Celem leczenia ŁZS jest zahamowanie postępu choroby i umożliwienie normalnego funkcjonowania. Chociaż nie zawsze jest możliwe, osiągnięcie pełnej remisji (czyli stanu, gdy nie ma żadnych cech obecności choroby), coraz częściej można utrzymać jej aktywność na małym poziomie.

Kluczowe jest jak najszybsze włączenie leczenia, aby zapobiec niesprawności i innym powikłaniom choroby. Sposób postępowania zależy od przebiegu łuszczycowego zapalenia stawów i musi być dostosowany do każdego pacjenta. Lekarz ustali je, biorąc pod uwagę aktywność choroby, stopień uszkodzenia stawów i innych narządów oraz choroby współistniejące. Najskuteczniejsze jest połączenie różnych metod postępowania, np. oprócz stosowania leków ważna jest rehabilitacja. Należy również wcześnie zapobiegać powikłaniom łuszczycowego zapalenia stawów, m.in. chorobom układu sercowo-naczyniowego. Istotne jest opracowanie z lekarzem efektywnego planu postępowania – wiąże się to z regularnymi wizytami oraz wykonywaniem badań laboratoryjnych oceniających skuteczność i ewentualne działania uboczne stosowanych leków.

Stopień zmian łuszczycowych na skórze często nie odzwierciedla ciężkości łuszczycowego zapalenia staów (np. łuszczycy objawiającej się wyłącznie zmianami na paznokciach może towarzyszyć zaawansowane zapalenie stawów). Dlatego oprócz leczenia dermatologicznego konieczna jest współpraca z reumatologiem. Wiele leków stosowanych ogólnoustrojowo zmniejsza zarówno zmiany skórne, jak i stawowe.

Leki

Najważniejsze leki stosowane w tej chorobie to:

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne – u wielu osób wystarczają do opanowania objawów zapalenia stawów, natomiast nie wpływają na zmiany skórne (rzadko mogą spowodować ich pogorszenie – trzeba wtedy zastosować inny preparat); w okresie zaostrzenia choroby zażywa się je codziennie w odpowiednio dużej dawce, razem z posiłkiem; należy pamiętać o przeciwwskazaniach do ich stosowania (takich jak choroba nerek, nadciśnienie tętnicze czy choroba wrzodowa) oraz możliwych działaniach niepożądanych (zobacz także: Nadciśnienie tętnicze, Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy)
  • glikokortykosteroidy – w łuszczycowym zapaleniu stawów podaje się je głównie do wnętrza zajętego stawu, tak aby skutecznie zmniejszyć objawy zapalenia
  • leki modyfikujące działanie układu odpornościowego:
    • metotreksat – jest jednym z najczęściej stosowanych leków w przypadku aktywnego zapalenia stawów, często zmniejsza również zmiany skórne; lek ten podaje się raz w tygodniu – doustnie, podskórnie lub domięśniowo; przy jego stosowaniu stosuje się suplementację kwasu foliowego,
    • inne leki, takie jak: sulfasalazyna, cyklosporyna, azatioprynaleflunomid
  • leki biologiczne – stosunkowo nowa grupa leków, która zrewolucjonizowała leczenie wielu chorób o podłożu zapalnym; w ŁZS i łuszczycy z powodzeniem stosuje się kilka preparatów (etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab), a w trakcie badań klinicznych jest wiele nowych substancji; leki te zmniejszają objawy zapalenia stawów i prawdopodobnie hamują również niszczenie stawów oceniane za pomocą badań obrazowych; zmniejszeniu ulegają również objawy choroby w obrębie skóry oraz oczu; ich zastosowanie jest obecnie ograniczone do ciężkiej postaci choroby, opornej na inne leki.

Inne metody terapeutyczne

Oprócz stosowania leków bardzo ważne są inne metody terapeutyczne.

Leczenie miejscowe – dotyczy bezpośrednio zajętego stawu; wykonuje się m.in.:

  • nakłucie stawu w celu odbarczenia go z nagromadzonego płynu zapalnego i podania do wnętrza leków przeciwzapalnych (steroidów)
  • zabiegi usuwające zmienioną błonę maziową (synowektomia) – są różne sposoby ich wykonywania: chirurgiczne, chemiczne (poprzez podanie substancji niszczącej błonę maziową) lub z użyciem radioizotopu
  • różnego rodzaju zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne, mające na celu poprawę budowy i funkcjonowania zniekształconych stawów
  • endoprotezowanie, czyli zastępowanie zniszczonego stawu sztuczną protezą.

Wsparcie psychiczne – chorzy na łuszczycowe zapalenie stawów często odczuwają ból i nieprawność układu ruchu, a dodatkową przyczyną ich cierpienia są zmiany skórne. Rozpoznanie tej choroby może wywołać ogromny stres i lęk o przyszłość. Jest to naturalny odruch, z którym zmaga się większość osób cierpiących na chorobę przewlekłą, dlatego ważne jest uzyskanie pomocy i wsparcia osób bliskich, a w razie potrzeby w poradniach specjalistycznych. Niektóre metody (np. biofeedback i terapia behawioralna) bardzo efektywnie kontrolują objawy choroby i poprawiają samoocenę. Nie wahaj się porozmawiać o Twoich wątpliwościach ze swoim lekarzem!

Odpoczynek – u niektórych chorych może występować znaczne zmęczenie, zwłaszcza w aktywnym okresie choroby. Pozwól sobie na odpoczynek – krótkie drzemki w ciągu dnia pomogą Ci odzyskać energię i dają ulgę chorym stawom.

Ćwiczenia – przewlekła choroba stawów sprzyja rezygnacji z jakiejkolwiek aktywności fizycznej, tymczasem prowadzi to do zmniejszenia ruchomości stawów, przykurczów i osłabienia siły mięśniowej. Regularna aktywność fizyczna zapobiega niektórym niekorzystnym zmianom w stawach, a nawet je odwraca; wskazane są ćwiczenia zwiększające zakres ruchu i wzmacniające mięśnie (pomogą zachować ruchomość i stabilność stawów) oraz ćwiczenia poprawiające ogólną wydolność (np. chodzenie, pływanie, jazda na rowerze); program ćwiczeń powinien być opracowany przez rehabilitanta i dostosowany indywidualnie do możliwości pacjenta, zależnie od stopnia zaawansowania choroby, kondycji danej osoby i współistniejących chorób. Od ćwiczeń fizycznych należy się wstrzymać w trakcie zaostrzenia objawów choroby. Pamiętaj, że im wcześniej zaczniesz ukierunkowaną rehabilitację, tym łatwiej będzie zapobiec zniekształceniu i niesprawności stawów.

Fizykoterapia – różne techniki, takie jak krioterapia, ultradźwięki, masaże i balneoterapia, pomagają zmniejszyć ból i zapalenie stawów oraz rozluźnić układ mięśniowy.

Zaopatrzenie ortopedyczne pomaga odciążyć chore stawy i poradzić sobie z niesprawnością – należą do niego stabilizatory na ręce, kolana i stawy skokowe (tzw. ortezy) pomagające utrzymać prawidłowe położenie stawów, wkładki ortopedyczne do butów poprawiające budowę stopy i odciążające stawy nośne przy chodzeniu.

Odpowiednia dieta – chodzi o utrzymanie prawidłowej masy ciała. Chorzy powinni unikać zarówno nadwagi oraz otyłości (które zwiększają obciążenie stawów i przyspieszają rozwój miażdżycy), jak i niedożywienia (które osłabia organizm i prowadzi do zaników mięśni). Ważne jest również dostarczenie kościom odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D.

Zapobieganie chorobom sercowo-naczyniowym – kluczowe jest utrzymanie małej aktywności choroby oraz zdrowy styl życia, m.in. odpowiednia dieta, aktywność fizyczna, unikanie picia alkoholu, niepalenie tytoniu. W zależności od wskazań stosuje się m.in. leki zmniejszające stężenie cholesterolu (statyny), leki przeciwcukrzycowe, kwas salicylowy i kwasy omega-3.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Łuszczycowe zapalenie stawów jest chorobą przewlekłą i trudno mówić o możliwości jej wyleczenia. Dość często ma ona jednak stosunkowo łagodny charakter, z długimi okresami wyciszenia objawów (tzw. remisji). Niestety u części pacjentów (ok. 5%) choroba ma przebieg agresywny i prowadzi do dużych deformacji stawów oraz niesprawności. Chorzy z ciężką postacią łuszczycowego zapalenia stawów żyją kilka lat krócej w porównaniu z populacją ogólną. Dostępne metody leczenia coraz częściej pozwalają na uzyskanie remisji i normalne funkcjonowanie.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Konieczna jest stała kontrola reumatologiczna. Często pacjenci znajdują się również pod stałą opieką dermatologa i okulisty (w przypadku nawracającego zapalenia błony naczyniowej oka). Na początku choroby oraz w okresie zaostrzeń konieczne są częste wizyty u lekarza, aby ustalić odpowiednie dawki leków i uzyskać remisję. W stabilnym okresie wizyty mogą być rzadsze (z reguły co 6–12 miesięcy).

Badania laboratoryjne wykonuje się w celu oceny aktywności stanu zapalnego, funkcjonowania narządów wewnętrznych i monitorowania działań niepożądanych stosowanych leków. Wskazana jest również kontrola kardiologiczna oraz ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. regularna kontrola ciśnienia tętniczego, a także badania w kierunku cukrzycy i zaburzeń lipidowych (zwykle raz w roku). Trzeba również pamiętać o odpowiednio wczesnym zapobieganiu osteoporozie i jej leczeniu, aby zmniejszyć ryzyko złamań kości.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Niestety, nie mamy wpływu na wystąpienie łuszczycowego zapalenia stawów. Osoby chorujące na łuszczycę, które zauważą u siebie jakiekolwiek dolegliwości ze strony narządu ruchu, powinny poinformować o nich lekarza. Należy unikać czynników, które mogą rozpocząć chorobę lub spowodować jej zaostrzenie (patrz: Przyczyny łuszczycowego zapalenia stawów)

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
reumatolog
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
reumatologia
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują