Pytanie nadesłane do redakcji
Wiele dziś można usłyszeć lub przeczytać na temat strategii leczenia w reumatologii - leczenia ukierunkowanego na cel (t2t), zwłaszcza jeżeli chodzi o RZS. W czerwcu 2013 roku na łamach Annals of the Rheumatic Diseases ukazał się artykuł zawierający rekomendacje strategii t2t dotyczące leczenia SpA, włączając w to ZZSK. Głównym celem tej strategii w SpA, zawartym w zaleceniach - jest uzyskanie i utrzymanie remisji, choć ta w ZZSK nie wydaje się być tak jasno zdefiniowana, jak w RZS. Jako alternatywny cel, rekomendacje podają uzyskanie niskiej aktywności choroby, zaś każdy inny poziom choroby (np. umiarkowany) wymaga korekty terapeutycznej. Do oceny aktywności choroby autorzy zalecają użycie indeksu BASDAI wraz z kontrolą CRP/OB bądź indeksu ASDAS - uwzględniającego w sobie poziom CRP lub OB. Kazus: pacjent chorujący od ponad 18 lat na ZZSK, leczony diklofenakiem (100 mg/dzień), niekwalifikujący się do leczenia biologicznego (dodatni test tuberkulinowy, BASDAI <4), w stanie ogólnie dobrym - BASDAI 1,1 (<3 choroba o niskiej aktywności), CRP 13 mg/l, ASDAS 1,8 (>1,3 choroba o umiarkowanej aktywności). Pytanie: jak ocenić aktywność choroby, gdy BASDAI (nie uwzględniający CRP) wskazuje na niską jej aktywność, zaś ASDAS na umiarkowaną - zważywszy iż w komentarzu do rekomendacji t2t w SpA zaleca się modyfikację leczenia aż do osiągnięcia niskiej aktywności, czyli ASDAS <1,3. Dodać tu jeszcze trzeba, iż CRP 13 mg/l jest najniższym stężeniem tego białka w surowicy chorego od początku trwania choroby.
Odpowiedziała
prof. dr hab. Irena Zimmermann-Górska
Specjalista chorób wewnętrznych, specjalista reumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
W ostatnich dekadach dąży się do dokładnego określania aktywności procesu zapalnego w przebiegu przewlekłych chorób reumatycznych. Celem tych prób, jest możliwie precyzyjna ocena działania leków biologicznych. Niestety - w medycynie klinicznej „matematyczne” obliczenia nie są możliwe - każda ze stosowanych dotychczas skal oceny aktywności ZZSK (BASDAI, ASDAS) zawiera głównie dane subiektywne relacjonowane przez osoby chore. Nie da się dokładnie obliczyć nasilenia bólu, czasu trwania sztywności porannej lub „ogólnej oceny aktywności przez chorego”. Każda z tych informacji może zresztą wiązać się z innym niż ZZSK, równocześnie toczącym się procesem chorobowym. Także parametry laboratoryjne - OB i CRP uznane są za zbyt mało czułe i specyficzne - proponuje się wprowadzenie nowych biomarkerów, jak stężenie metaloproteinazy 3 (MMP3) lub naczyniowo-śróbłonkowego czynnika wzrostu (VEGF). Pewne możliwości oceny nasilenia zmian zapalnych stwarzają badania metodą rezonansu magnetycznego.
Tak więc - aktualnie musimy trzymać się skali ASDAS, uwzględniając wszystkie indywidualne uwarunkowania.
Jeszcze jedna uwaga - dodatni test tuberkulinowy (częsty po szczepieniach) wymaga kontroli testem z interferonem (IGRA) - np. ELISA Quantiferon TB gold.
